Laurean fysioterapeuttiopiskelijat tekivät opinnäytetyön alaraajojen tendinopatioiden kuntoutuksesta ja paluusta urheiluun. Opinnäytetyön kirjallisen tuotoksen perusteella opiskelijat laativat oppaan Helsingin Jalkapalloklubille patella-, hamstring- ja akillestendinopatian kuntoutuksesta jalkapalloilijoilla.  Tämä artikkeli on suunnattu fysioterapeuteille ja fysioterapeuttiopiskelijoille sekä muille alaraajojen tendinopatioiden kuntoutuksesta kiinnostuneille.

Tendinopatia on ylirasituksesta johtuva jänteen ärsytystila, jolle tyypillisiä oireita ovat rasituskipu ja jännealueen jäykkyys aamuisin. Tendinopatia heikentää jännerakennetta ja lisää siksi riskiä muille vammoille. (Kauranen 2018, 252.) Jänteet ovat vahvoja ja elastisia rakenteita, jotka sisältävät runsaasti kollageenisäikeitä (Kauranen 2018/ Pierre-Jerome, Moncayo & R. Terk. 2010).  Tendinopatiaan kuuluu kollageenisäikeiden häiriö sekä vähemmän kollageenipitoisen kudoksen lisääntyminen (Maffulli 2010). Altistavia tekijöitä ovat suuri jänteen yksipuolisen kuormituksen määrä. Tyypillisesti tendinopatiaa esiintyy urheilijoilla, joiden lajinkuvaan kuuluu juoksemista, hyppimistä, nopeita käännöksiä ja pysähdyksiä sekä muita räjähtäviä suorituksia. (Santana & Sherman 2019.) Ammattijalkapalloilijoilla tendinopatiaa esiintyy harjoituskaudella normaalia enemmän, mikä saattaa johtua suurista harjoitus- ja kuormitusmääristä (Florit ym. 2019).

Tendinopatian näyttöön perustuva kuntoutus

Jännekuntoutuksessa on tärkeä ymmärtää jänteen kykyä mukautua kuormitukseen. Jänteen metabolia tehostuu mekaanisesta kuormituksesta, jolloin kollageenin tuotanto lisääntyy 24 tuntia harjoittelun jälkeen. Harjoittelu aiheuttaa myös akuutin kollageenin degeneraation eli rappeutumisen, joka on voimakkaampaa kuin akuutti kollageenisynteesi. Kollageenipitoisuuden synteesin ja hajoamisen tasapaino muuttuu positiiviseksi vasta 72 tuntia harjoituksen jälkeen, jolloin kuormittavampaa harjoittelua voidaan jälleen toistaa. (Magnusson, Langberg & Kjaer 2010).  Sopiva kuormituksen ja levon määrä johtaa jännekudoksen rakenteelliseen sekä toiminnalliseen paranemiseen. Riittämätön palautuminen aiheuttaa lopulta adaptaation sijaan jänteen degeneraatiota. Sopivan kuormituksen ja ylikuormituksen suhdetta ei runsaasta tutkimustiedosta huolimatta tarkasti tiedetä. (Andarawis-Puri, Flatow & Soslowsky 2015.)

Tendinopatian kuntoutuksesta on laadittu useita käytänteitä eli protokollia, joita on tutkittu runsaasti. Eksentrisiä harjoituksia on tutkittu paljon ja ne ovat tehokas tapa kuntouttaa tendinopatiaa. Uusimman tutkimustiedon mukaan eksentriset harjoitteet aiheuttavat kuitenkin herkästi kipuprovokaatiota, joten niiden rinnalle on noussut yhdistelmäinterventio, jossa yhdistyvät niin isometriset, isotoniset kuin eksentrisetkin harjoitteet. Eksentristen harjoitteiden aiheuttaman kipuprovokaation vuoksi yhä useampi tutkimus suosittaa kuitenkin yhdistettyä interventiota kliiniseen työhön. (Malliaras, Cook, Purdam & Rio 2015; Breda, Oei, Zwerver, Visser & Waarsing ym. 2020.)

Patella-, hamstring- ja akillestendinopatian kuntoutus perustuu tutkimustiedon mukaan nelivaiheiseen yhdistelmäinterventioon, jossa ensimmäisessä vaiheessa tavoitteena on oireiden helpottaminen isometrisilla harjoitteilla. Toisessa vaiheessa on tarkoitus vahvistaa jännekudosta isotonisella lihasvoimaharjoittelulla. Kolmannessa vaiheessa urheilija valmistautuu lajinomaisiin harjoituksiin ja vahvistaa jänteen kuormituksen sietokykyä plyometrisillä eli suurenergisillä harjoituksilla. Neljäs vaihe on urheiluun paluu, jossa tavoitteena on palauttaa urheilija takaisin oman lajinsa ja kilpaurheilun pariin. (Malliaras, Cook, Purdam & Rio 2015; Silbernagel, Hanlon & Sprague 2020; Breda, Oei, Zwerver, Visser & Waarsing ym. 2020.)

Nykytiedon mukaan isometrisillä harjoituksilla on välitön kipua helpottava vaikutus, joka jatkuu vähintään 45 minuuttia harjoittelun jälkeen (Rio ym. 2015).  Isometrisillä harjoituksilla parhain kliininen näyttö on viisi sarjaa, 45 sekunnin pidoilla 2–3 kertaa päivässä ja 2 minuutin palautuksilla. Paras kipua lievittävä vaikutus saadaan, kun harjoitukset tehdään 70 % maksimaalisesta kuormasta. (Malliaras ym. 2015/ Rio ym. 2015.) Isotonisiin harjoituksiin siirrytään, kun isotoninen liike aiheuttaa maksimissaan 3/10 NRS kipua. Isotoniset harjoitukset aloitetaan kahden jalan moninivelliikkeillä ja harjoituksia haastetaan nousujohteisesti yhdellä jalalla tehtäviin liikkeisiin, jotka kehittävät symmetriaa. (Malliaras ym. 2015; Goom ym. 2016). Plyometrisiin harjoituksiin siirrytään, kun isotoniset liikkeet eivät provosoi oireita. Harjoittelu aloitetaan matalamman intensiteetin harjoitteilla lisäten nousujohteisesti suoritusnopeutta, korkeutta, toistojen määrää tai hyppyjen laskeutumissyvyyttä. Tässä vaiheessa harjoitteisiin tulisi ottaa mukaan lajispesifejä harjoitteita ja muistaa tavoite takaisin urheilun pariin palaaminen. Hyppyjen aikana kipu ei saisi nousta yli 2/10 NRS (Silbernagel ym. 2020; Malliaras ym. 2015.)

Urheiluun paluu

Urheilijoiden kuntoutuksen viimeinen vaihe on urheiluun paluu. Urheiluun paluun tavoitteena on kuntouttaa urheilija takaisin peli- ja kilpailukuntoon. Urheiluun paluulle voidaan asettaa erilaisia kriteerejä kuten progressiivisesti lisätyn kuorman sietäminen sekä oireettomuus. (Pruna 2016–2019.) Kun tavoitteena on palata urheiluun, tulee kuntoutuksessa huomioida spesifin jännealueen kuntoutuksen lisäksi lihastasapaino, ryhti, asennon- ja keskivartalon hallinta, neuromuskulaarinen kontrolli sekä lajispesifien toiminnallisten liikesarjojen harjoittelu (Beatty ym. 2017). Lisäksi kuntoutuksessa tulee huomioida riittävä palautuminen (Ardern ym. 2016). Harjoittelussa tulee kiinnittää huomiota palautumiseen etenkin kuormittavimpien harjoitusten jälkeen. Jännekudoksen palautumiseen menee 36–72 tuntia. Ennen sitä, kuormittavaa harjoittelua ei tulisi uusia. Sopiva harjoitusten jaksotus suunnitellaan yhdessä fysioterapeutin, urheilijan ja valmentajan kanssa. (Silbernagel ym. 2020.) Ennen urheiluun paluuta täytyy jänteen kuormituksensietokykyä nousujohteisesti kehittää vaihtelemalla harjoitusten intensiteettiä, kestoa tai tiheyttä. Urheiluun paluussa urheilijan on toteutettava liikemalleja, jotka vastaavat hänen lajinsa tarpeita. (Silbernagel & Crossley 2015.)

Fysioterapeuttinen ohjaus jalkapallon lajispesifit vaatimukset huomioiden

Urheilijoiden kanssa toimiminen vaatii fysioterapeutilta ymmärrystä huipputason suorituskyvystä ja sen vaikutuksista niveliin lihaksiin ja jänteisiin (Rejeb 2019). Jalkapallo on avoimen taidon laji, jossa pelaaja suorittaa muuttuvia ja ennalta arvaamattomia taitosuorituksia muuttuvassa ympäristössä (Salokannel & Savolainen 2018). Jalkapallo sisältää kova- ja matalatempoista juoksemista, kävelyä, nopeita käännöksiä, sprinttejä, pallon käsittelyä sekä hyppyjä (Salokannel & Savolainen 2018/ Bangsbo 2014). Jalkapallon fyysiset lajivaatimukset riippuvat pelaajan tasosta ja pelattavasta paikasta (Bangsbo 2014). Jalkapallossa erityisesti nopeus- sekä maksimivoima korostuvat. Harjoittelun kannalta jalkapallon lajinomaisessa harjoittelussa käytetään lajissa itsessään tapahtuvia liikemalleja, kuten nopeita suunnanmuutoksia, nopeita kiihdytyksiä ja hyppyjä. (Pullinen 2008, 29–32.)

Fysioterapeuttiseen ohjaukseen kuuluu myös asiakasedukaatio, jonka tärkeimpiä piirteitä ovat rehellisyys ja avoimuus. Fysioterapeutti määrittää avoimesti yhdessä urheilijan ja valmentajan kanssa tavoitteet kuntoutumiselle. Realistisen aikataulun suunnittelu ja kivusta puhuminen kuuluu myös tärkeänä osana asiakasedukaatioon. Asetettujen tavoitteiden tulee olla urheilijaa motivoivia, kuntoutuksen etenemistä tukevia sekä mitattavia. (Malliaras ym. 2015.) Hyvän viestinnän joukkuejohdon, lääkinnällisen tiimin ja urheilijan välillä on tutkitusti todettu parantavan pelaajien käytettävyyttä ja vähentävän vammautumismäärää (Ekstrand, Lundqvist, Davison, D’Hooghe & Pensgaard 2018).

Opinnäytetyönä tuotettu opas

Opinäytetyössä oli tehtävänä tuottaa opas alaraajojen tendinopatioiden kuntoutuksen tueksi HJK:ssa toimiville fysioterapeuteille ja fysioterapeuttiopiskelijoille. Opas on jaettu kolmeen jännealueeseen ja niiden kuntoutukseen: patella, hamstring- ja akillestendinopatia. Jokainen näistä aiheista on jaettu oppaassa lähteisiin perusten neljään eri kuntoutuksen vaiheeseen. Kuntoutuksen ensimmäinen vaiheessa tavoitteena on oireiden helpottaminen isometrisilla harjoitteilla. Toisessa vaiheessa on tarkoitus vahvistaa jännekudosta isotonisella lihasvoimaharjoittelulla. Kolmannessa vaiheessa urheilija valmistautuu lajinomaisiin harjoituksiin ja vahvistaa jänteen kuormituksen sietokykyä suurenergisillä harjoituksilla. Neljäs vaihe on urheiluun paluu, jossa tavoitteena on palauttaa urheilija samalle tasolle kuin ennen tendinopatiaa.

Opas on tehty progressiivisesti edeten isometrisista harjoitteista plyometrisiin harjoitteisiin. Oppaassa esiintyvät liikkeet ovat tulleet esille myös käytetyissä tutkimusartikkeleissa. Oppaaseen on lisäksi sisällytetty työkaluja, kuten kivun seurantamalli, jota voi käyttää apuna kuntoutuksen etenemisessä. Harjoittelun modifiointi, ohjelmointi ja harjoitusten progressio on asioita, joihin fysioterapeutin tulee kiinnittää huomiota tendinopatian kuntoutusta suunnitellessa. Opas on hyvä työväline alan ammattilaisille ja opiskelijoille, jotka työskentelevät urheilijoiden kanssa. Työelämä on arvioinut prosessin ja tuotetun oppaan erittäin hyödylliseksi ja tarpeellisiksi.

Laurean fysioterapeuttiopiskelijat tekevät opinnäytetöissään yhteistyötä useiden urheiluseurojen kanssa. Tämän opinnäytetyön yhteistyökumppaniksi valikoitui HJK, joka on yksi Suomen johtavista jalkapalloseuroista. Seura liikuttaa viikoittain lähes 3500 lasta ja nuorta sekä harraste- että kilpatasolla. Yhteistyö HJK:n kanssa jatkuu erilaisten projektien ja opinnäytetöiden merkeissä myös jatkossa. Seurayhteistyö on erittäin tärkeää fysioterapeuttikoulutukselle. Se mahdollistaa opiskelijoille erilaisia oppimisympäristöjä ja avaa uusia mahdollisuuksia työelämään erityisesti urheilufysioterapiasta kiinnostuneille.

Lähteet:

• Andarawis-Puri,N.,Flatow, E. & Soslowsky, L. Tendon basic science: development, repair, regeneration and healing. J Orthop Res. 2015; 33(6):780-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4427041/ .
• Ardern, C., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Gojanovic, B., Griffin, S., Khan, K., Moksnes, H., Mutch, S., Phillips, N., Reurink, G., Sadler, R., Silbernagel, K., Thorborg, K., Wangensteen, A., Wilk, K. & Bizzini, M. 2016. Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/50/14/853.full.pdf.
• Bangsbo, J. 2014. Physiological demands of football. Sports Science Exchange (2014) Vol. 27, No. 125,1. https://secure.footprint.net/gatorade/stg/gssiweb/pdf/SSE125_Bangsbo.pdf.
• Beatty, N.,Felix, I., Hettler, J.,Moley, P. & Wyss, J. 2017. Rehabilitation and Prevention of Proximal Hamstring Tendinopathy. Current Sports Medicine Reports. https://journals.lww.com/acsm-csmr/fulltext/2017/05000/rehabilitation_and_prevention_of_proximal.15.aspx.
• Breda, S., Oei, E., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G.& Jan de Vos, R. 2020. Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial.  https://bjsm.bmj.com/content/early/2020/12/23/bjsports-2020-103403.long.
• Ekstrand, J., Lundqvist, D., Davison, M., D’Hooghe, M. & Pensgaard, AM. 2018. Communication quality between the medical team and the head coach/manager is associated with injury burden and player availability in elite football clubs. https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/53/5/304.full.pdf.
• Goom, T., Reiman, M., Malliaras, P. & Purdam, C. 2016. Proximal Hamstring Tendinopathy: Clinical Aspects of Assessment and Management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Published Online: May 31, 2016. Volume 46, Issue 6, Pages 483–493. https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2016.5986.
• Jomaa, G., Kwan, C., Fu, S., Ling, S., Chan, K., Yung, P. & Rolf, C. A systematic review of inflammatory cells and markers in human tendinopathy. BMC Musculoskelet Disord 21, 78. 2020. https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-020-3094-y#citeas.
• Kauranen, K. 2018. Fysioterapeutin käsikirja. 1.-2. painos. Helsinki: Sanoma Pro.
• Maffulli, N., Longo, U. & Denaro, V. Novel Approaches for the Management of Tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2010 (Evidence level A1). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21048180/.
• Magnusson, S., Kjaer, M. & Langberg, H. 2010. The pathogenesis of tendinopathy: Balancing the response to loading. https://www.researchgate.net/publication/42389969_The_pathogenesis_of_tendinopathy_Balancing_the_response_to_loading.
• Malliaras ,P., Cook, J., Purdam, C. & Rio, E. 2015. Patellar tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load management and advie for challenching case presentations.  Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2015.5987.
• Pierre-Jerome, C., Moncayo, V. & R. Terk, M. 2010. MRI of the Achilles tendon: A comprehensive review of the anatomy, biomechanics, and imaging of overuse tendinopathies. https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/02841851003627809?needAccess=true.
• Pruna, R. 2016-2019. FIFA. Return to play criteria. https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/thigh-return-to-play-criteria/.
• Pullinen, K. 2008. Jalkapallon lajianalyysi ja ja valmennuksen ohjelmointi. Jyväskylän Yliopisto. https://jyx.jyu.fi/bitstream/handle/123456789/19925/1/VTE%20Pullinen.pdf.
• Rejeb, A. 2019. Football Physiotherapist Role and Prerogatives. https://www.researchgate.net/publication/332212064_Football_Physiotherapist_Role_and_Prerogatives.
• Rio, E., Kidgell, D., Moseley, G., Gaida, J., Docking, S., Purdam, C. & Cook, J. 2015. Tendon neuroplastic training: Changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. Br J Sport Med 2016; 50: 209-215. https://bjsm.bmj.com/content/50/4/209.
• Salokannel, M. & Salonen, E. 2018. Jalkapallon lajianalyysi ja valmennuksen ohjelmointi. Jyväskylän Yliopisto. Liikuntabiologian tieteenalaryhmä. Valmentajaseminaarityö.  https://jyx.jyu.fi/bitstream/handle/123456789/65044/URN%3aNBN%3afi%3ajyu-201907113627.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
• Santana, J. & Sherman, A. Jumpers Knee. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2019. https://europepmc.org/article/NBK/NBK532969.
• Silbernagel, K. & Crossley, K. 2015. A Proposed Return-to-Sport Program for Patients With Midportion Achilles Tendinopathy: Rationale and Implementation. https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2015.5885.
• Silbernagel, K., Hanlon, S. & Sprague, A. 2020. Current Clinical Concepts conservative management. https://meridian.allenpress.com/jat/article/55/5/438/436804/Current-Clinical-Concepts-Conservative-Management.