Keskustelunavaukset 19.11.2019

Inhimillinen tekijä ja turvallisuus oppilaitoksissa

Teksti | Timo Savolainen

Selasin muutama päivä sitten läpi lehtiartikkeleita, joissa käsiteltiin inhimillisiä tekijöitä ja virheitä, kun viimeistelin luentomateriaalia inhimillisistä tekijöistä Yritysturvallisuuden ja riskienhallinnan perusteet -luennolle. Törmäsin muun muassa Ylen uutisosion artikkeliin, jossa haastateltiin lääkäri Sally Järvelää hoitovirheistä ja miten niihin pitäisi suhtautua, jotta virheitä syntyisi vähemmän. Artikkelin  sanoma oli, että virheitä ei hyväksytä, mutta olisi hyvä, jos niistä ei suoralta käsin heti tuomittaisi. (Grönroos 2019.) Tämä sai minut ajattelemaan, mitkä inhimilliset tekijät sitten johtavat erilaisissa oppilaitoksissa virheisiin ja sen takia mahdollisesti vaaratilanteisiin.

Rajauksena tässä artikkelissa on inhimilliset virheet oppilaitoksissa ja pohdinnan tuloksena esitän, miten näitä virheitä voidaan vähentää ja näin ollen parantaa myös turvallisuutta. Peilaan tässä kokemuksiani erityisopetusmaailmasta, Laureasta ja yksityiseltä sektorilta. Eniten tähän pohdintaan on vaikuttanut erityisopetustaustani, koska siellä vaaratilanteita kohtaa viikoittain, ellei jopa päivittäin. Toisena vaikuttavana tekijänä ehdotuksiini on ollut Laurea-ammattikorkeakoulussa saamani kokemus turvallisuudesta ja sen opettamisesta.

Artikkelissa käyn aluksi läpi, mitä inhimillisellä tekijällä ja virheellä yleisesti ottaen tarkoitetaan. Sen jälkeen pohdin, miten olen törmännyt tähän työskennellessäni erityisopettajana niin ensimmäisellä kuin toisella asteella ja Laurea-ammattikorkeakoulun lehtorina. Lopuksi kokoan yhteen tapoja, joilla inhimillisistä tekijöistä johtuvia virheitä voidaan vähentää.

Inhimillinen virhe

Yleisesti ottaen virheet johtuvat joko siitä, että esimerkiksi laitteiden tekniikka pettää ihmisistä johtumattomista syistä tai joku työntekijä toimii väärin. Kolme yleisintä syytä inhimillisiin virheisiin ovat unohtaminen, huono moraali tai tarkkailematta jättäminen. (Reason 2000.) Inhimillisessä virheessä kyseessä on tahattomasta toiminnasta. Tietoinen laiminlyönti voi olla luonteeltaan jopa rikollista toimintaa – eikä näin ollen voida laskea inhimilliseksi virheeksi. (Shappell & Wiegmann 2000.) Arviolta noin 80-90 prosenttia virheistä johtuu inhimillisistä tekijöistä (Ratilainen ym. 2014).  Flink, Reiman ja Hiltunen (2007) mainitsevat, että inhimilliset tekijät, jotka saattavat johtaa virheisiin ovat tiedon käsittelyn ja päätöksenteon vaikeus. Tämä tarkoittaa sitä, että muisti, havaitseminen, tarkkaavaisuus, sisäiset mallit tai toimintatavat voivat johtaa vääriin päätöksiin ja virheisiin.

Miten inhimillisiä virheitä sitten voidaan vähentää? Työterveyslaitoksen mukaan siinä onnistutaan parhaiten muuttamalla olosuhteita, eli puuttumalla ”virheille altistaviin työympäristöihin, tilanteisiin, järjestelmiin ja käytäntöihin.” (Ratilainen ym. 2014). Työsuunnittelu nousee siis tärkeimmäksi tekijäksi. Yritysten tulee keskittyä tilanteeseen johtaneisiin tekijöihin, eikä lähteä syyttelemään yksittäisiä työntekijöitä. Pelon vallassa virheitä saatetaan peitellä ja tällöin toiminnan kehittäminen on vaikeampaa. Itse työtä on helpompi muuttaa ja automatisoida kuin alkaa muuttaa ihmisen perusluonnetta. (Ratilainen ym. 2014.)

Inhimilliset virheet eri oppilaitoksissa

Oman kokemukseni mukaan eri oppilaitoksissa virheiden taustalla on usein unohtaminen ja tarkkailematta jättäminen. Tiedon käsittelyn ja päätösten tekemisten vaikeus saattaa usein johtaa myös inhimillisiin virheisiin. Monessa oppilaitoksessa käytetään useita eri viestintäapplikaatioita ja välineitä, joka tarkoittaa sitä, että työntekijät eivät välttämättä edes kerkeä tarkkailemaan niitä kaikkia. On olemassa WhatsAppia, Wilmaa, sähköposteja, Microsoft Teamsia, keskustelupalstoja, intranetiä ja niin edelleen. Tiedon määrä eri kanavia pitkin on suurta ja näin ollen myös inhimillisen virheen todennäköisyys kasvaa, koska kaikkea tietoa ei pystytä välttämättä käsittelemään perustehtävän ohella. Tämän takia asioita saattaa unohtua ja pahimmillaan se voi johtaa vaaratilanteisiin. Yleisesti ottaen kiireestä johtuen työntekijät saattavat myös oikoa turvallisia toimintatapoja.

Keski-Uudenmaan pelastuslaitoksen riskienhallintapäällikkö Jussi Rahikainen kävi pitämässä Laurea-ammattikorkeakoulussa 6.11.2019 luennon sisäisestä turvallisuudesta ja se herätti opiskelijoissa keskustelua sprinklerien käytöstä. Sprinklerit ovat vähentäneet merkittävästi palokuolemien määrää viime vuosien aikana. Sisäministeriön (2019) mukaan ” Ruotsissa ja Norjassa rakentamismääräykset edellyttävät sprinklereitä uusiin hoitolaitoksiin. Norjassa on myös kaikki yli kaksikerroksiset hissilliset asuinkerrostalot varustettava automaattisella sammutuslaitteistolla.” Luento sai meistä monet miettimään ja kommentoimaan sprinklerien tarvetta. Pitäisikö tulevaisuudessa vaatia turvallisuusselvitystä enenevissä määrin ja ehkä myös sprinklausta kaikilta organisaatioilta, joissa on esimerkiksi liikuntarajoitteisia henkilöitä.  ”Turvallisuusselvitys on asiakirja, jossa selvitetään toimintakyvyltään alentuneiden tai rajoitettujen henkilöiden edellytykset pelastua tulipalosta. Turvallisuusselvitys laaditaan yhteistyössä kohteen suunnittelijoiden ja käyttäjien, turvallisuudesta vastaavien viranomaisten sekä muiden tarpeellisten tahojen kanssa.” (Spek 2019.) Ideana on, että tulipalon sattuessa henkilöiden pitäisi pystyä poistumaan rakennuksesta 2-3 minuutissa joko itsenäisesti tai avustettuna. Jos tämä ei ole mahdollista, sprinklaus on yleensä se suojautumiskeino, joka tällöin valitaan. (Spek 2006.)

Haasteena monessa koulussa pelastautumista ajatellen ovat oppilaiden mahdolliset fyysiset rajoitteet. Esimerkiksi erityisopiskelija, joka on liikuntakyvytön, jolla on yliherkkä kuuloaisti tai taipumusta haastavaan käyttäytymiseen, saattaa aiheuttaa vaaratilanteen poistumisharjoituksessa. Tämä koskettaa nykyään yhä useampaa koulua, koska erityisoppilaita ja opiskelijoita sijoitetaan nykyään yhä enenevissä määrin erityiskouluista takaisin lähikouluihin osaksi normaalia opetussuunnitelmaa. Huolellinen riskien arviointi on avain haastavista tilanteista selviytymiseen.

Johtopäätökset ja kehitysehdotukset

Inhimilliset virheet aiheuttavat suurimman osan työtapaturmista ja samalla heikentävät toiminnan tehokkuutta kaikissa organisaatioissa. Tämän tiedon valossa kaiken mahdollisen automatisoiminen ja yksinkertaistaminen vähentäisi virheiden määrää ja parantaisi turvallisuutta.

Oppilaitoksissa tämä voisi tarkoittaa siirtymistä yhden alustan käyttämiseen, jossa kaikki tarpeellinen tieto, kuten esimerkiksi sähköposti, intranet, keskustelupalstat ja tilanvaraukset olisi liitetty toisiinsa. Alustan käyttöönotto tehostaisi ja auttaisi työntekijöitä ja myös opiskelijoita työnteossa sekä opiskeluissa. Toisin sanoen, jos kaikki tärkeä tieto on luettavissa yhdestä paikasta eri laitteiden avulla, todennäköisyys sille, että työntekijä ei huomaa tärkeää tiedotetta, on pienempi. Käytännössä tämä tarkoittaisi esimerkiksi sitä, että tekemällä esimerkiksi kalenteriin merkinnän puhelimella, se näkyisi samalla tietokoneella ja kaikissa kalenterisovelluksessa, joita organisaatio käyttää. Olisi siis hyvä, jos kaikki laitteet ja sovellukset keskustelisivat saumattomasti keskenään. Näin ollen inhimillisten virheiden ja jopa niistä johtuvien mahdolliset vaaratilanteiden todennäköisyys pienenisi huomattavasti oppilaitoksesta riippumatta.

Harjoittelua ei myöskään voida koskaan aliarvioida, mutta inhimillisiä virheitä ei tosin tekniikan kehittämisen, harjoittelun tai ohjeistusten avulla voida kuitenkaan täysin poistaa. Mielenkiinnolla jään odottamaan, mitä tekoälyn avulla saadaan tulevaisuudessa aikaan, etenkin alustojen ja turvallisuuslaitteiden suhteen.

Lähteet
Painamattomat lähteet
  • Riskienhallintapäällikkö Jussi Rahikaisen luento Laurea-ammattikorkeakoulussa 6.11.2019
URN http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2019111943200
kuvituskuva.
Timo Savolainen
timo.savolainen(at)laurea.fi
lehtori

inhimillinen virhe oppilaitosturvallisuus
Jaa sivu