Ikääntyneiden kotona asumisen tuen ja erityispalveluiden tarve on lisääntynyt viime vuosina. Samanaikaisesti erityisesti muistisairaudet, psykologiset ongelmat ja päihteiden käyttö ovat lisänneet haastavaa käyttäytymistä.
Kuva: CPI
Laurean tuottama Haasteelliset tilanteet vanhuspalveluissa – koulutus on suunnattu hoitajille, jotka työskentelevät etenkin muistisairaiden ikääntyneiden kanssa. Koulutus sisältää menetelmiä hoitajien ammatillisen toiminnan vahvistamiseksi. Koulutuksessa käsitellään myös muistisairauden etenemistä ja toimintakyvyn tukemista sairauden eri vaiheissa. Koulutukseen sisältyy erilaisia ennaltaehkäiseviä menetelmiä ja vanhustyöhön sopivia taitoja suojautua ja rajoittaa myös fyysisesti haitallista ja vahingollista käytöstä.
Tässä artikkelissa kuvataan henkilöstön kokemuksia koulutuksesta kohdata haastavia tilanteita vanhuspalveluissa. Kokemusten kuvaus pohjaa kahteen koulutukseen osallistuneille henkilöille tehtyyn kyselyyn sekä niistä tehtyihin julkaisuihin (Yliniva 2018, Hiltunen & Siniranta 2019). Artikkelissa pohditaan, miksi henkilöstö tarvitsee lisäkoulutusta haasteellisiin tilanteisiin ikääntyvien kanssa.
Tausta
Vuosittain Suomessa noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen, mikä tarkoittaa etenevää ja usein dementiaan johtavaa aivosairautta. Jopa 200 000 suomalaisella kognitiivinen toiminta eli tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt, näistä vuonna 2013 noin 100 000 ihmistä sairasti lievää muistisairautta ja 93 000 ihmistä vähintään keskivaikeaa muistisairautta. Suurimmalla osalla pitkäaikaishoidossa olevista muistisairaus on edennyt tasolle, jossa tiedonkäsittely ja toimintakyky ovat heikentyneet vakavasti. (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017.)
Ikääntyvien ihmisten muistisairaudet, psykologiset ongelmat, päihteiden käyttö ja yksin asuminen lisäävät tarvetta yksilöllisesti räätälöidyille palveluille, mikä puolestaan aiheuttaa haasteita tulevaisuuden palvelujärjestelmälle (Paljärvi, 2012). Muistipotilaiden suuresta kasvavasta määrästä ja hoidon tarpeesta aiheutuu merkittävä kansanterveydellinen ja -taloudellinen haaste. Muistisairauden loppuvaiheen ympärivuorokautinen hoito vaatii paljon erityisosaamista ja resursseja. (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017.)
Muistisairaiden toimintakyky heikkenee useilla eri tasoilla. Fyysiset muutokset, aisteihin liittyvät muutokset ja emotionaaliset muutokset toimintakyvyssä tunnistetaan hoitohenkilöstön parissa hyvin. Hoitohenkilöstön osaamista kognitiivisten muutosten tunnistamiseen, muistin, ongelmaratkaisutaitojen ja toiminnan ohjauskyvyn vähenemisen tuomien haasteiden ratkomiseen tulisi kuitenkin syventää. Näitä asioiden ymmärtäminen on keskeistä, jotta hoitaja voi sovittaa ohjauksen yksilöllisesti ja hienovaraisesti. Koska muistisairaan on ainakin aluksi vaikeaa sopeutua oman toimintakykynsä muutoksiin ja hän voi kokea niistä häpeää, on tärkeää, että hoitajan ohjaus on hienovaraista ja kannustavaa. (CPI Specialities, 2017.)
Ajoittain kohtaamme tilanteita, joissa muistisairaat henkilöt kieltäytyvät välttämättömistä hoitotoimenpiteistä, kuten pesusta, vaipan vaihdosta, ruokailusta tai lääkkeiden otosta. Hoitaja joutuu eettiseen ristiriitaan siinä, miten noudattaa itsemääräämisoikeutta, mutta ei syyllisty samalla hoidon laiminlyöntiin ja kaltoinkohteluun. Itsemääräämisoikeuden rajoittamisen kysymykset herättävät tunteita ja keskustelua henkilöstön keskuudessa.
Haasteelliset tilanteet vanhuspalveluissa – koulutus
Haasteelliset tilanteet vanhuspalvelussa- koulutuksen tavoitteena on ohjata muistisairaiden kanssa työskentelevää henkilöstöä ennaltaehkäisemään ja hallitsemaan haasteellisia tilanteita etenkin sanallisesti ohjaten. Muistisairaus voi muuttaa ikääntyneen henkilön kokemusmaailmaa pirstaleiseksi, pelottavaksi ja turvattomaksi (Muistiliitto 2020). Hoitajan ja muistisairaan välistä vuorovaikutusta voi heikentää niin tehtäväorientoitunut kulttuuri, ajan puute kuin työntekijöiden kyvyttömyys lukea merkkejä toisesta.
Käytöksen syitä tutkimalla ja ymmärtämällä henkilöstö voi säilyttää oman ammatillisen asenteensa helpommin. Haastetta ei tällöin koeta henkilökohtaisesti ja hoitaja tulee tietoisemmaksi vuorovaikutuksen merkityksestä. Hän oppii vastaamaan ahdistuneeseen käytökseen empaattisesti, pysähtyen tilanteeseen ja validoiden tunteita. Kun asiakkaan käytös taantuu, on tarpeen asettaa rajoja sopivasti, esimerkiksi suuntaamalla asiakkaan huomio muualle tai ottamalla aikalisän.
Koulutus perustuu MAPA (Management of Actual or Potential Aggression) –toimintamalliin, joka on sovellettu vanhuspalveluihin. MAPA –koulutuksessa ohjataan tunnistamaan asiakkaan lisääntyvä ahdistuneisuus ja vastaamaan siihen rauhoittavalla tavalla. Asiakkaan eskaloituvan käytöksen hallintaan tehdään harjoituksia ja mietitään sanallisen ohjaamisen ja rajoittamisen tapoja. Lisäksi harjoitellaan turvallisia ja tilanteeseen sopivia suojaavia fyysisiä menetelmiä.
Muistisairauteen syvennytään ryhmätehtävien avulla, jolloin osallistujat saavat jakaa kokemuksia keskenään. Ryhmätehtävät perustuvat Cognitive Disablility –malliin, jossa tutkitaan parasta toimintakykyä ja sen vahvistamista muistisairauden eri vaiheissa. Parhaalla toimintakyvyllä tarkoitetaan tässä yhteydessä arkisia asioita, mitä muistisairas henkilö vielä kykenee tekemään itsenäisesti ja mitä autettuna. Malli tarjoaa helposti sovellettavan tavan tutkia yksilön kannalta oikein mitoitettuja haasteita. Mallin etu on sen helppo ja nopea soveltaminen arkiseen työhön. Ryhmätehtävissä osallistujat saavat jakaa sekä kokemuksiaan että hyväksi osoittautuneita käytänteitä arjessa. (CPI Specialities, 2017.)
Vanhusten palveluissa käytettävät rajoittamistoimet perustuvat Valviran (2020) ohjeisiin ja toimintaa ohjaavaan lainsäädäntöön organisaatioiden omien käytänteiden ohella. Koulutuksissa keskustelua herättävät tilanteet, joissa työpaikan ohjeistus on voinut olla puutteellista:
”Näkövammainen henkilö huitoi kepillään holtittomasti ja uhkaavasti. Hoitajia oli ohjeistettu, että keppiä ei saa ottaa pois itse, vaan tarvittaessa paikalle kutsutaan poliisit. Hoitajat kokivat nöyryyttävänä, kun poliisi otti kepin pois ja hymähti, että tämä on helppoa, pitäisi onnistua teiltäkin.”
Esimerkkitilanteessa hoitajat saattoivat kokea arkuutta ja pelkoa ottaa keppi pois. Suurin ongelma oli kuitenkin ohjeistusten ristiriitaisuus. Periaatteessa pitäisi olla selvää, että perustuslakiin nojaten myös muilla vanhuksilla ja hoitajilla on oikeus koskemattomuuteen, ja näin rikoslaki antaa hätävarjelun nojalla oikeuden suojata itseä ja muita oikeudettomalta väkivallalta. ”Me emme koske asiakkaaseen” – ohje muuttuu ongelmalliseksi, jos asiakas koskee muihin satuttaen fyysisesti ja herättäen pelkoa.
Fyysisiä ohjaus ja suojautumismenetelmiä on syytä harjoitella, jotta ne olisivat mahdollisimman turvallisia ja tehokkaita. Koulutuksessa käytettävät menetelmät ovat kansainvälisesti arvioituja ja niiden turvallisuutta on tutkittu. Koska ikääntyneet ihmiset ovat hauraita, tulee heidän kanssaan olla erityisen huolellinen, ettei aiheuta vahinkoa.
Koulutusten arviointi kyselytutkimusten avulla
Haasteelliset tilanteet vanhuspalvelussa- koulutuksen vaikutuksia arvioitiin kahdella kyselyllä, joista ensimmäinen (Yliniva 2018) toteutettiin koulutuksen aikana ja toinen (Hiltunen & Siniranta, 2019) noin 1,5 vuotta koulutuksen jälkeen toisessa kaupungissa.
Ensimmäisen kyselyn (Yliniva, 2018) kohderyhmä oli 76 hoitotyön tekijää, jotka työskentelivät kotona asumisen tuen ja erityisasumisen parissa. Tutkimuksessa käytettävä aineisto kerättiin kyselylomakkeella kunkin koulutuksen jälkeen koulutukseen osallistuneelta vanhuspalveluiden henkilökunnalta (n = 76). Koulutukset toteutettiin ja tutkimusaineisto kerättiin 2017–2018. Kyselylomake jaettiin koulutetuille koulutuksen päättyessä. Kyselylomakkeen määrällisistä kysymyksistä huomioitiin keskiarvot ja avoimet kysymykset käsiteltiin sisällönanalyysillä. Koulutus vastasi osallistujien tarpeita hyvin. Koulutuksen kokonaisarvio oli 4,6 / 5 ja koulutus vastasi myös heidän tarpeitaan, keskimäärin 4,3 / 5. Avoimissa kysymyksissä osallistujat kuvasivat saaneensa uusia menetelmiä vaativiin tilanteisiin, heidän kykynsä arvioida tilanteita oli parantunut ja turvallisuuden kokemus oli lisääntynyt.
Avoimet kysymykset tarkisteltiin sisällönanalyysin avulla (Yliniva, 2018). Osallistujat kokivat saaneensa uusia menetelmiä, sekä tietoja että taitoja, vaativiin tilanteisiin. Tämä auttoi päivittäisessä työssä asiakkaiden kanssa. Koulutus antoi myös uusia ajatuksia jaettavaksi kollegoiden kanssa. Osallistujien uudet taidot olivat sekä ennaltaehkäiseviä että fyysisiä interventiotaitoja. Osallistujat kokivat saaneensa uusia tapoja kommunikointiin. Fyysisistä taidoista etenkin irtautuminen tartuntaotteesta koettiin hyödyllisenä.
”Olen saanut hyödyllistä tietoa, miten toimia haastavissa asiakastilanteissa.”
”Pystyn käyttämään ohjeita/ oppeja työelämässä”
”Sain eväitä arkeen, kiitos.”
Osallistujat kuvasivat, että heidän kykynsä arvioida asiakastilanteita oli lisääntynyt. Tämä näkyi sekä hyvinvoinnin että rohkeuden lisääntymisenä. Lisäksi he kokivat ymmärtävänsä asiakkaita aiempaa paremmin sekä osaavansa kohdata heitä entistä monipuolisemmin Asiakkaiden ymmärtämisen lisääntymistä käsiteltiin useissa kommenteissa. Myös omaan henkilökohtaiseen käyttäytymiseen ja kriisien ehkäisyyn kiinnitettiin enemmän huomiota. Oppiminen antoi avaimia uhkaaviin kohtaamisiin ja lisäsi rohkeutta.
”Osaan kiinnittää enemmän huomiota omaan käytökseeni.”
”Turvallisuus paranee, hyvinvointi lisääntyy.”
”Olen saanut avaimet toimia uhkaavissa ikäihmisten ja sairaiden ihmisten kohtaamistilanteissa.”
Lisääntynyt turvallisuus kuvattiin kriisinhallintana, mikä merkitsi tilanteiden arviointia ja hallintaa ja omana ja asiakkaiden turvallisuutena. Asiakkaiden turvallisuus parani, kun hoitaja pysyi tyynenä ja osasi pitää huolta asiakkaista oikealla tavalla. Oma turvallisuus perustui tilanteiden ymmärtämiseen ja uusien taitojen oppimiseen.
“Pysyn rauhallisempana asiakkaiden kanssa, koska on menetelmä mitä hyödyntää
”Toivon osaavani irrottautua ilman liiallista fyysistä voimaa vanhuksesta”
”Ymmärrän paremmin tilanteen oman turvallisuuteni kannalta”
TAULUKKO: Esimerkkejä asiakkaiden ilmaisuista ja sisällön analyysistä (Yliniva, 2018).
Jälkimmäisen kyselyn (Hiltunen & Siniranta, 2019) tarkoituksena oli selvittää, muuttuiko osallistujien palaute pitkällä aikavälillä ja oliko menetelmät otettu käytäntöön. Tutkimuksen osallistuneet (n=11) olivat erään kaupungin vanhusten avopalveluissa työskenteleviä henkilöitä, jotka olivat osallistuneet koulutuksiin 2017 – 2018. Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisena tutkimuksena, jonka aineisto kerättiin keväällä 2019 avoimen kysymyksen sisältävää strukturoitua internet-kyselylomaketta käyttäen. Aineisto analysoitiin kuvailevalla tilastoanalyysillä ja avoimet vastaukset kuvailtiin kirjallisesti.
Tutkimukseen osallistuneet näkivät koulutuksen soveltuvan käytännön työhönsä ja selvä enemmistö osallistuneista on myös kyennyt soveltamaan koulutuksessa oppimaansa käytännössä. Osallistuneilla on nimittäin vasta sen päättymisen jälkeen ollut mahdollisuus tarkastella esimerkiksi vanhustyössä kohtaamiaan haasteellisia tilanteita koulutuksessa opitun uuden tiedon ja käytännön tilanteista saadun kokemuksen myötä uudelleenjärjestyneen skeeman kautta. (Hiltunen & Siniranta, 2019.)
Johtopäätökset
Muistisairaat ovat haavoittuva asiakasryhmä eivätkä he kykene kertomaan kohtelustaan. Siksi on eettisesti tärkeää, että heidän hoitoonsa suuntautuvia koulutusmenetelmiä tutkitaan ja arvioidaan. Rajoitustoimet herättävät paljon huolta ja tunteita myös henkilöstön keskuudessa. Fyysisen ohjauksen ja rajoittamisen käyttöön turvaudutaan, kun sanallinen ohjaus ei riitä ja asiakkaan käytöksestä on vakavaa haittaa hänelle itselleen tai muille henkilöille. Jos rajoitustoimia tehdään ilman koulutusta tai koulutus on toteutettu ei-hoidollisin menetelmin, esimerkiksi vartijoiden tai erilaisten ”väkivalta” tai ”kiinnipito” -metodien mukaan, voi siitä olla haittaa. Vanhusten fyysisessä rajoittamisessa käytettävien menetelmien tulee olla turvallisia ja tutkittuja, niistä ei saa seurata kipua tai pysyvää haittaa. Kuitenkin menetelmien tulee olla tehokkaita ja myös henkilöstölle turvallisia.
Muistisairaiden omia kokemuksia on vaikea tutkia, koska he harvoin muistavat asioita kovin pitkään, eivätkä he osaa ilmaista itseään sanallisesti. Psyykkisesti sairaiden kokemuksia rajoittavista toimista on ylipäänsä tutkittu vähän. Hiljattain tehty tutkimus osoitti, että hoitajat eivät tunnista potilaiden tunteita tilanteiden eskaloituessa. Potilaat odottivat, että hoitajat auttaisivat heitä ilmaisemaan tunteitaan ja ohjaisivat heitä käyttämään vähemmän vahingollisia menetelmiä itsensä ilmaisemiseen. (Tölli, 2020.)
Vanhuspalvelun työntekijöillä on taustalla tavallisimmin lähihoitajan tutkinto, ja alalla on paljon eri kulttuureista tulevaa henkilöstöä. Voi olla, ettei peruskoulutuksessa anneta riittävästi ohjausta haasteellisten asiakastilanteiden hallintaan, ja siksi tarvitaan lisäkoulutusta. Haasteelliset tilanteet vanhuspalvelussa – koulutukseen osallistuneet arvioivat sekä heti koulutuksen jälkeen, että myöhemmin tehdyn kyselyn perusteella hyötyneensä koulutuksesta selvästi. Osaamisen kehittämisen näkökulmasta ongelmana voidaan pitää henkilöstön vaihtuvuutta, jolloin koulutuksia pitäisi järjestää aina uudelleen. Toisaalta koulutuksen tuomaa hyötyä on vaikea mitata rahassa. Jos henkilöstö voi paremmin, ehkä alalla pysyminen lisääntyy? Tärkein tavoite on kuitenkin, että vanhusten hyvinvointi lisääntyy ahdistuksen vähentyessä.
Lähteitä:
- CPI Specialities, 2017. Dementia Capable Care. Crisis Prevention Institute. https://www.crisisprevention.com/en-gb/Specialties/Dementia-Capable-Care-Behaviours. Luettu 12.5.2020.
- Fagerström, V. & Leino, T. 2014. Väkivalta ja sen uhka kotihoitotyössä työpaikkojen hyvät käytännöt ennaltaehkäisyssä. Hankeraportti. Työterveyslaitoksen verkkojulkaisu. http://www.ttl.fi/partner/thf/hankkeet/asiakasvakivalta/Documents/V%C3%A4ki-valta%20ja%20kodinhoitoty%C3%B6_vaihe1%20LOPPURAPORTTI%20%282%29.pdf Luettu 15.12.2018.
- Hiltunen, E. & Siniranta, T, 2019. Koulutuksesta käytäntöön – ”Haasteelliset tilanteet vanhustyössä” – koulutus osallistuneiden kokemana. Laurea ammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma. Opinnäytetyö. Saatavana osoitteessa http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2019121226264. Luettu 14.5.2020.
- Muistiliitto 2020. https://www.muistiliitto.fi/fi/muistisairaudet. Luettu 28.5.2020.
- Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017. Saatavilla osoitteessa: www.kaypahoito.fi. Luettu 6.5.2020.
- Paljärvi, S. 2012. Muuttuva kotihoito -15 vuoden seurantatutkimus Kuopion kotihoidon organisoinnista, sisällöstä ja laadusta. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto. Yhdyskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta. https://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-0702-8/urn_isbn_978-952-61-0702-8.pdf. Luettu 10.5.2020.
- Tölli, S., Kontio, R., Partanen, P., Häggman‐Laitila, A. 2020. Patient safety and staff competence in managing challenging behavior based on feedback from former psychiatric patients. Perspect Psychiatr Care. 2020; 1–12. https://doi.org/10.1111/ppc.12493. Luettu 28.5.2020.
- Valvira, 2020. Liikkumista rajoittavien turvavälineiden käyttö. Viitattu 28.5.2020. https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/potilaan-asema-ja-oikeudet-oikeudet/liikkumista_rajoittavien_turvavalineiden_kaytto. Luettu 28.5.2020.
- Vataja, R. 2017. Tavallisimmat käytösoireet muistisairailla. https://www.helsinki.fi/sites/default/files/atoms/files/tavallisimmat_kaytosoireet_muistisairailla_risto_vataja_1852017.pdf. Luettu 28.5.2020.
- Wharton, T.C. ; Ford, B.K. What is known about dementia care recipient violence and aggression against caregivers? Journal of Gerontological Social Work 01 January 2014 E-artikkeli osoitteessa https://doi.org/10.1080/01634372.2014.882466 . Luettu 15.1.2018.
- Yliniva, A. 2018. Experiences Gained from Trainings on ‘Demanding Situations in Elderly Care’. Teoksessa Hagino, H., Niiniö, H. & Putkonen, P. (toim.) New ways of promoting mental well-being and cognitive functions. Laurea Julkaisut 105. Laurea-ammattikorkeakoulu, 187-199. http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-799-509-2. Luettu 14.5.2020.
