Ikääntyneiden hoito puhututtaa yhteiskunnallisesti. Myös hoitajien jaksaminen ja työssä pysyminen on ollut keskusteluissa. Tässä artikkelissa tarkastellaan ikääntyneiden hoidon tilaa hoitotyön houkuttelevuuden, työn sisällön ja työhyvinvoinnin näkökulmasta. Artikkeli on osa OKM:n rahoittamaa Empowering People towards Inclusive Society -hanketta.

Ikääntyneiden hoito

Ikääntyneiden määrä Suomessa on suuri (Sosiaali- ja terveysministeriö & Suomen Kuntaliitto 2020). 80-vuotiaiden ja sitä vanhempien määrän ennustetaan kasvavan 4,9 prosentista 11,4 prosenttiin vuosina 2011–2060 (Schleutker 2013).

Kotona asumista tuetaan, mutta myös tehostetulle palveluasumiselle on tarvetta. Laitoshoidon määrä on vähentynyt 75 vuotta täyttäneillä ja tehostetun palveluasumisen määrä on kasvanut. (Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliito 2020.) Palveluasumista järjestetään henkilölle, joka tarvitsee sekä asunnon, että hoitoa ja huolenpitoa sisältävät palvelut. Tehostetun palveluasumisen palvelu on henkilöille, joiden palvelun tarve on ympärivuorokautista. (L 2014/1301.)

Ympärivuotisessa hoidossa työskentelee 40 000 työntekijää, joista sairaanhoitajia on 3000 ja lähihoitajia 27 000. Asiakkaita vanhusten ympärivuorokautisessa hoidossa oli toukokuussa 2022 keskimäärin 51 000. Palvelun tarpeen ja palvelurakenteen pysyessä samana, vuoden 2030 aikana 11 600 henkilöä enemmän tarvitsee ympärivuorokautista hoitoa kuin tällä hetkellä. (Kehusmaa & Alastalo 2022.)

Hoitoalan vetovoimaisuus

Eläköitymisen tuoma työvoimapula näkyy hoitotyössä.  Lähihoitajista 32,4 prosenttia eläköityy vuoteen 2029 mennessä. Sairaanhoitajissa luku on 25,3 prosenttia. (Sohlman 2020.)

Osaavaa työvoimaa on pyritty saamaan lisäämällä aloituspaikkoja alan koulutukseen. Sairaanhoitajien aloituspaikkojen lisäämiselle Opetus- ja kulttuuriministeriö myönsi vuonna 2019 200 lisäpaikkaa (OKM 2019) ja lähihoitajakoulutuksen lisäämiseen lisärahoitusta vuonna 2020 (OKM 2020). Hakijamäärät sotealalle ovat kuitenkin laskeneet kahden viime vuoden aikana (ARENE 2022). Lisäksi Sairaanhoitajaliiton tekemän tutkimuksen mukaan sairaanhoitajaopiskelijoista (n = 444) 25 prosenttia harkitsi alan vaihtoa (Sairaanhoitajaliitto 2019).

Myös uransa aloittaneet hoitajat vaihtavat alaa. Helanderin, Roosin ja Suomisen (2019) tekemän tutkimuksen mukaan alalta lähdön syinä nuorten sairaanhoitajien keskuudessa olivat palkkatyytymättömyys, työn vaatimukset, puutteellinen perusta omalle työlle hoitoalalla, oman jaksamattomuuden uhka sekä huonot työskentelyolosuhteet. Työn vaatimuksissa kuvattiin työn kuormittavuutta sekä fyysisesti että henkisesti.

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnössä mainitaan, että koulutuspaikkojen lisäämisen rinnalla on tärkeää alan houkuttelevuuden lisääminen sekä työhyvinvoinnin ja toimintatapojen kehittäminen yhdessä henkilöstön kanssa (Valiokunnan mietintö StVM 18/2020). Tehyn tutkimuksen mukaan sairaanhoitajat (n= 497) kokivat vetovoimaa lisäävinä tekijöinä paremman palkkauksen, riittävät henkilöstöresurssit, työn ja perheen parempi yhteensovittaminen sekä ammattitaidon kehittämisen mahdollisuudet. Myös jaksamiseen sekä mahdollisuuksiin uralla etenemiseen tulisi kiinnittää huomiota. (Coco 2019.) Lähihoitajille tehdyssä tutkimuksessa (Coco & Roos 2020) vastaajat kuvasivat vetovoimaa lisäävän muun muassa työn vaativuutta vastaavan palkan, riittävät henkilöstöresurssit, mahdollisuus kehittää ammattitaitoa, ergonomisen työvuorosuunnittelun, uralla etenemisen mahdollistamisen, toimivan sijaispankin sekä työn ja perhe-elämän yhteensovittamisen. Vastaajista (n =82) 40 prosenttia työskenteli ikäihmisten palveluasumisen tai tehostetun palveluasumisen työyksiköissä.

Työ ikääntyneiden hoitotyössä

Liun, Normanin ja Whilen (2013) tekemän kirjallisuuskatsauksen mukaan sairaanhoitajien ja opiskelijoiden asenteet ikääntyneisiin ovat heikentyneet 2000-luvulla. Ikääntyneiden hoitotyön kuvaaminen negaation kautta julkisessa keskustelussa heikentää vastaajien mukaan arvostusta entisestään. Myös Dai ym. (2020) kuvaavat kirjallisuuskatsauksessaan opiskelijoilla olevan negatiivista asennetta ikääntyneiden hoitotyössä työskentelyä kohtaan. Vanhustyön vetovoimaisuus vaatii toimenpiteitä sekä yhteiskunta-, työyhteisö- että yksilötasolla. Tasoilla tarvitaan vanhustyön myönteistä kuvaa, riittävät resurssit ja työhyvinvoinnin parantamista. (Korkiakangas, Koivisto, Olin & Laitinen 2022.)

Vanhuspalvelulain uudistuksen mukaan hoitajamitoitus nousee portaittain ja huhtikuussa 2023 sen tulee olla 0,7 (L 2012/980). Hoitajan työhön kuuluu sekä välitöntä että välillistä työtä.  Välitön työ on asiakkaan hoitoa ja huolenpitoa sekä toimintakykyä ja kuntoutumista edistäviä ja ylläpitäviä tehtäviä, tietojen kirjaamista, palvelutarpeen arviointia sekä hoito- ja palvelusuunnitelman laatimista ja päivittämistä. Välilliseen työhön kuuluvat siivous, pyykki- ja kiinteistöhuolto, ateriahuolto, johto, esimies- ja hallinnollinen työ sekä muut hoitoa ja huolenpitoa mahdollistavat tehtävät. (L 2012/980.)

Räsäsen (2017) tekemässä tutkimuksessa (n = 131) lähihoitajien työstä 16,6 prosenttia palveluasumisessa ja 14,5 prosenttia pitkäaikaishoidossa kului välilliseen työhön. Välillistä työtä työajasta oli sairaanhoitajilla työajasta enemmän. Tässä tutkimuksessa välilliseksi työksi kuvattiin raportointi ja kirjaaminen, asiakastyöhön liittyvä kommunikointi, lääkehoito ja apteekkiasiat sekä kuljetus, odottelu ja etsiminen.

Välitöntä työtä olivat perushoitoon ja toimintakyvyn ylläpitämiseen liittyvä työ, sairaanhoito, voinnin tarkkailu sekä erilaiset aktiviteetit ja viriketoiminta. Välittömään työhön kuuluivat myös erilaiset siirrot ja kuljettamiset sekä omaisten kanssa tehty yhteistyö. Hoitohenkilökunnan välitön työ vie lähihoitajan työstä palveluasumisessa 45,6 prosenttia työajasta ja pitkäaikaishoidossa 58,7 prosenttia. Tutkimuksessa tarkasteltiin välittömän ja välillisen työn lisäksi yksikkökohtaista työtä (kuten kodinhoidolliset työt, ateria- ja pyykkihuolto, kommunikaatio, kokoukset, opiskelijaohjaus sekä välineisiin ja varastointiin liittyvät työt) sekä työntekijän henkilökohtaista aikaa. (Räsänen 2017.)

Työnjaon selkiyttämisessä on tärkeää, että henkilöstön työaika kohdistuu niihin tehtäviin, joihin heillä on koulutuksensa puolesta ammatillinen osaaminen (Valvira 2020). Henkilöstömitoituksen seurannan perusteella tarvitaan 3 400 henkilön laskennallinen lisätyöpanos saavuttamaan lain edellyttämä mitoitus. Toimintayksiköt raportoivat kuitenkin epäonnistuneiden rekrytointien määrän kasvaneen ja ylitöitä tehdään kahdessa prosentissa yksiköitä päivittäin tai lähes päivittäin. (Kehusmaa & Alastalo 2022.)

Lähihoitajien ja sairaanhoitajien lukumäärässä ympärivuorokautisessa hoidossa ei ole tapahtunut muutosta toukokuun 2021 ja 2022 välillä. Muun henkilökunnan määrä on lisääntynyt, kuten hoiva-avustajien määrä noin 900 työntekijällä. Avustavan henkilökunnan määrän lisääntyminen on näkynyt myös välittömän työn määrän nousuna. Lähihoitajan välitön työn määrä oli THL:n tekemän tutkimuksen mukaan 96 prosenttia ja sairaanhoitajan 94 prosenttia (noin 2 3- prosentin nousu). (Kehusmaa & Alastalo 2022.)

Hoitotyön kuormittavuus

Hoitotyön kuormittavina tekijöinä sairaanhoitajat kuvaavat muun muassa kiireen, virheiden tekemisen pelon ja huonon johtamisen. Lisäksi työntekijöiden huono fyysinen ja psyykkinen jaksaminen mainittiin, kuten univaikeudet sekä työn ja perheen yhdistämisen haasteet. Jatkuva muutos, työilmapiirin haasteellisuus ja arvostuksen puute lisäsivät myös työn kuormittavuutta. (Coco 2019.)

Myös ikääntyneiden ympärivuorokautisessa hoidossa tapahtuva työ on kuormittavaa sekä fyysisesti että psyykkisesti. Fyysisinä kuormittavuustekijöinä kuvataan raskaat siirrot, kiertoliikkeet ja työskentely raskaissa olosuhteissa, kuten kuumat ja kosteat tilat sekä työpaikan huono ilmastointi. Niukat resurssit, huonot työtilat, puutteellinen välineistö sekä puutteelliset puku- ja taukotilat kuormittavat myös hoitajia. Henkistä kuormitusta aiheuttaa turvattomuus työpaikalla. Se ilmenee muun muassa väkivaltana, haukkumisena tai arvostelemisena. (Rytkönen 2018.)

Hellsténin (2014) tekemän seurantatutkimuksen työn kuormittavuudesta mukaan lähihoitajat kokivat työnsä eniten fyysisesti kuormittavaksi ja sairaanhoitajat toiseksi eniten. Sen sijaan sairaanhoitajat kokivat eniten ammattiryhmistä psyykkistä kuormittavuutta. Ammattiryhminä kyseisessä tutkimuksessa oli sairaanhoitajat, lähihoitajat, hoiva-avustajat ja esimiehet pitkäaikaissairaanhoidon yksiköissä, tehostetun palveluasumisen yksiköissä ja vanhainkodeissa. Fyysistä kuormittavuutta koettiin eniten pitkäaikaissairaanhoidossa ja psyykkinen kuormittavuus kasvoi eniten tehostetussa palveluasumisessa.

Työn vaativuus suhteessa käytettäviin resursseihin johtaa eettiseen kuormittavuuteen ja riittämättömyyden tunteeseen (Korkiakangas ym. 2022). Eettisesti ongelmalliset tilanteet ikääntyneiden hoitotyössä liittyvät muun muassa psykologisen, fyysisen ja sosiaalisen koskemattomuuden toteutumisen puuttumiseen, kuten itsemääräämisoikeuteen tai tiedon hankintaan liittyviin puutteisiin. Fyysisen koskemattomuuden toteutumisena kuvataan muun muassa fyysinen väkivalta liittyen esimerkiksi koviin otteisiin hoitotyössä. Sosiaalisen koskemattomuuden puuttuminen liittyy esimerkiksi sosiaalisista suhteista eristämiseen. (Teeri ym. 2006.)

Toiminnan kehittäminen

Johtajuuden merkitys korostuu työilmapiirin luomisessa, perehdyttämiskäytänteissä sekä työntekijän vaikutusmahdollisuuksissa (Korkiakangas ym. 2022). Henkilöstön työssä jaksaminen tulee huomioida, sillä huonosti jaksavat työntekijät purkavat herkemmin väsymystään potilaisiin. Tarkastelun kohteita ovat, mitkä tekijät organisaatiossa, työyksikössä sekä työn organisoinnissa edistävät tai ehkäisevät hyvän hoidon toteutumista ikääntyneiden hoitotyössä. (Korhonen ym. 2015.) Stenmanin ym. (2012) tekemän tutkimuksen mukaan (n= 364) vanhustenhuollossa työ on vaativaa ja kuormittavaa, mutta vanhustyö koettiin kohtuullisen palkitsevaksi ja työntekijät kokivat saavansa vaikuttaa työhönsä. Työkyvyn kokeminen hyväksi, vaikuttamisen mahdollisuudet työhön sekä käydyt kehityskeskustelut vaikuttavat psyykkisen kuormittavuuden vähentämiseen (Helstén 2014).

Hoitohenkilöt toivovat ikääntyneiden hoitotyön olevan tulevaisuudessa yksilölliset tarpeet huomioivaa ja iäkästä kunnioittavaa hoitoa. Tämä vaatii rakenteellisia ja hoidon sisällöllisiä huomioita sekä hoidon eettisten periaatteiden toteutumista. (Korhonen ym. 2014.)

Ikääntyneiden hoitotyössä tulee vahvistaa eettisesti kestävää toimintaa (Korhonen ym. 2015). Tutkimusten mukaan vaikuttavia eettisen tuen ratkaisuja ovat ne, jotka ovat räätälöityjä paikallisiin olosuhteisiin konkreettisesti (van der Dam ym. 2014), esimerkiksi päätöksentekoon (van der Dam ym. 2014; Dauwerse, van der Dam & Abma 2012; Bolmsjö, Sandman & Andersson 2006). Myös ammatillisen osaamisen vahvistaminen, kuten koulutukset tietoisuuden, taitojen ja asenteiden lisäämiseksi ovat keinoja eettiseen tukemiseen. Lisäksi organisaation kulttuurin ja kommunikaation kehittäminen esimerkiksi erilaisin ohjeistuksin ja käytännöin ovat eettisen tukemisen elementtejä. (van der Dam ym. 2014.)

VoimaProfi-hanke kehittää työhyvinvointia ikääntyneiden hoitotyössä

Opetus- ja kulttuuriministeriön rahoittaman Empowering People towards Inclusive Society -hankkeen (VoimaProfi) 2021–2024 tavoitteina on muun muassa tutkia ja kehittää monipuolisia vertaistuen ja kokemusasiantuntijuuden malleja sekä tuottaa korkealaatuista tutkimusta ja käytännöllisiä ratkaisuja ajankohtaisiin sosiaalisiin haasteisiin. Hankkeen tavoitteena on myös kehittää Laurean henkilökunnan osaamista osallistavissa tutkimuksellisissa lähestymistavoissa. (Laurea-ammattikorkeakoulu 2021a).

Hankkeen Osatutkimuksessa 4 tavoitteena on vahvistaa sosiaali- ja terveysalan työntekijöiden yhteisöllistä toimijuutta työhyvinvoinnin edistämisessä, erityisesti eettisen kuormituksen näkökulmasta, tuottaa uutta tietoa eettisestä kuormituksesta ja työhyvinvointiin vaikuttavista tekijöistä työyhteisöissä.  Osatutkimuksen toiminta kohdentuu tehostetun palveluasumin yksiköihin ja niiden henkilökunnan työhyvinvoinnin edistämiseen. (Laurea-ammattikorkeakoulu 2021b.)

Mäkinen ym. (2014) ehdottavat työhyvinvointitutkimuksen kehittämiseksi toteuttamaan monipuolisempia tutkimustapoja kohdistamalla ne työyhteisön vuorovaikutukseen tai työpaikan arkisiin käytäntöihin sekä työhyvinvointiin vaikuttaviin rakenteellisiin tekijöihin. Ehdotuksessaan he kehottavat myös kiinnittämään huomiota sukupuolten ja ammattiryhmien välisiin eroihin.

Osatutkimuksessa 4 työyhteisön toimijat osallistetaan mukaan, sillä työhyvinvoinnin kehittämisessä on tärkeää ruohonjuuritason työntekijöiden äänen kuuleminen ja kokemustiedon hyödyntäminen sekä työntekijä, että esihenkilötasolla. (Laurea-ammattikorkeakoulu 2021b.)

Lähteet:

• ARENE 2022. Ammattikorkeakouluihin kuusinkertainen määrä kansainvälisiä hakijoita, mutta sote-alan vetovoima tökkii. ARENE, Ajankohtaista. Viitattu 21.10.2022. Luettavissa https://www.arene.fi/ajankohtaista/ammattikorkeakouluihin-kuusinkertainen-maara-kansainvalisia-hakijoita-mutta-sote-alan-vetovoima-tokkii/
• Bolmsjö, I.Å., Sandman, L. & Andersson E. 2006. Everyday ethics in the care of elderly people. Nursing Ethics 13(3): 249–26.
• Coco, K. 2019. Vetovoimatekijät erikoissairaanhoidossa. Tehyn julkaisusarja B:1/19.
• Coco, K. & Roos, M. 2020. Sosiaali- ja terveysalan työolot ja vetovoima – lähihoitajien näkemyksiä vetovoimaan vaikuttavista tekijöistä: perehdytys, osaaminen, työolot ja kuormitus. Tehyn julkaisusarja B: 2/20.
• Dai, F. Liu, Y., Ju, M. & Yang, Y. 2021. Nursing students’ willingness to work in geriatric care: An integrative review. Nursing Open; Hoboken Vol. 8, Iss. 5, (Sep 2021): 2061-2077.
• Dauwerse L., van der Dam, S. & Abma T. 2012. Morality in the mundane: Specific needs for ethics support in elderly care. Nursing Ethics 19(1): 91–103.
• Helander, M., Roos, M. Suominen, T. 2019. Nuorten sairaanhoitajien näkemyksiä ammatista lähtemisestä. Hoitotiede 2019, 31 (3): 180–190.
• Hellstén, K. 2014. Työn fyysinen ja psyykkinen kuormittavuus vanhustenhoidossa – seurantatutkimus ergonomisen kehittämistyön tuloksista. Turun yliopiston julkaisuja: C:391.
• Kehusmaa, S. & Alastalo, H. 2022. Vanhuspalveluihin on palkattu lisää hoiva-avustajia – lähi- ja sairaanhoitajien määrä ennallaan. Tutkimuksesta tiiviisti 36/2022. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Viitattu 01.11.2022.
• Korhonen, A., Holopainen, A., Jylhä, V.& Siltanen, H. 2015.Hoitohenkilökunnan käsityksiä ikääntyneiden hoitotyön nykytilasta. Hoitotyön tutkimussäätiö. Hotus. Raportti 1/2015.
• Korkiakangas, E., Koivisto, T., Olin, N. & Laitinen, J. 2022. Vanhustyössä työskentelevien hoitajien ja esihenkilöiden näkemyksiä vanhustyön vetovoimaisuutta edistävistä tekijöistä. Tutkiva hoitotyö 20(1), 3–11.
• Laurea-ammattikorkeakoulu 2021a.  Empowering People towards Socially Inclusive Society. Tutkimussuunnitelma. Julkaisematon asiakirja.
• Laurea-ammattikorkeakoulu 2021b. Empowering People towards Socially Inclusive Society. Osatutkimus 4. Tutkimussuunnitelma. Julkaisematon asiakirja.
• L 2012/980. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980
• L 2014/1301. Sosiaalihuoltolaki. https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301
• Liu Y-E, Norman IJ, While AE. 2013. Nurses’ attitudes towards older people: A systematic review. International Journal of Nursing Studies 50(9): 1271–128.
• Mäkiniemi, J-P., Bordi, L., Heikkilä-Tammi, K. Seppänen, S. & Laine, N. 2014.Psykososiaalisiin kuormitus- ja voimavaratekijöihin liittyvä työhyvinvointitutkimus Suomessa 2010–2013. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2014:18.
• OKM 2019. Sairaanhoitajakoulutuksen aloituspaikkoja lisätään 180:lla ensi vuonna. Opetus- ja kulttuuriministeriö. Viitattu 21.20.2022. Luettavissa https://okm.fi/-/sairaanhoitajakoulutuksen-aloituspaikkoja-lisataan-180-lla-ensi-vuonna
• OKM 2020. Neljännen lisätalousarvion määrärahasta lähihoitajakoulutuksen lisäämiseen ja koronaviruksen aiheuttamien poikkeusolojen vaikutusten tasoittamiseen jakamatta olevasta perusrahoituksesta päättäminen (vuoden 2020 kolmas lisäsuoritepäätös). Opetus- ja kulttuuriministeriö. Viitattu 21.10.2022. Luettavissa https://okm.fi/documents/1410845/50977943/Nelj%C3%A4nnen+lis%C3%A4talousarvion+m%C3%A4%C3%A4r%C3%A4rahasta+l%C3%A4hihoitajakoulutuksen+lis%C3%A4%C3%A4miseen+ja+koronaviruksen.pdf/aa8e7627-4d6a-c831-c65a-df88f606688a/Nelj%C3%A4nnen+lis%C3%A4talousarvion+m%C3%A4%C3%A4r%C3%A4rahasta+l%C3%A4hihoitajakoulutuksen+lis%C3%A4%C3%A4miseen+ja+koronaviruksen.pdf?t=1663311898523
• Rytkönen, A. 2018. Hoivatyöntekijöiden työn kuormittavuus ja teknologian käyttö vanhustyössä. Väitöskirja. Tampereen yliopisto.
• Räsänen, R. 2017. Hoitajien työajan merkitys asiakkaiden elämänlaadulle vanhusten ympärivuorokautisessa hoidossa. Gerontologia 31(2): 116–132.
• Sairaanhoitajaliitto 2019. Kysely sairaanhoitajaopiskelijoille 2019- tulokset. Sairaanhoitajat. Viitattu 21.10.2022. Luettavissa https://sairaanhoitajat.fi/wp-content/uploads/2020/02/Opiskelijakyselyn-tulokset_2019.pdf
• Schleutker. E. 2013. Väestön ikääntyminen ja hyvinvointivaltio Mitä vaihtoehtoja meillä on? YHTEISKUNTAPOLITIIKKA 78,4: 426–436.
• Sohlman, P. 2020. Kunta-alan ja valtion eläköitymisennuste 2020–2039 pohjautuen vakuutettuihin 31.12.
  2018. KEVA. Viitattu 21.10.2022. Luettavissa https://www.keva.fi/globalassets/2-tiedostot/tama-on-keva–tiedostot/kunta-alan-ja-valtion-elakoitymisennuste-2020-2039.pdf
• Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliito 2020. Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2020–2023. SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN JULKAISUJA 2020:29.
• Stenman 2015. Henkilöstön työtyytyväisyys vanhustenhuollossa. Hoitotiede 27(1):31–42.
• Teeri S, Leino-Kilpi H, Välimäki M. 2006. Long-term nursing care of elderly people: Identifying ethically problematic experiences among patients, relatives and nurses in Finland. Nursing Ethics 13(2):116–129.
• Valiokunnan mietintö StVM 18/2020 vp. Sosiaali- ja terveysvaliokunta. Eduskunta. Viimeksi julkaistu 8.5.2021 13.12. Viitattu 21.10.2022. Luettavissa StVM 18/2020 vp (eduskunta.fi) Viitattu 21.10.2022.
• Valvira 2020. Välittömän ja välillisen asiakastyön määrittely vanhusten tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon toimintayksiköissä. Ohje. Viitattu 21.10.2022. Luettavissa https://www.valvira.fi/documents/14444/326610/Valittoman_ja_valillisen_asiakastyon_maarittely.pdf/926d58c9-d7c1-9666-1a10-25326007de24?t=1603955312644
• van der Dam, S., Molewijk, B., Widdershoven, G.A. & Abma, T.A. 2014. Ethics support in institutional elderly care: a review of the literature. Journal of Medical Ethics 40:625–631.