Kehitimme työyhteisömme käyttöön hoitopolun kuvauksen, jonka tarkoituksena on selkeyttää palliatiivisen potilaan hoitoa ja lisätä hoidon sujuvuutta kotisairaalassa. Työ on tehty Palliatiivisen hoidon asiantuntija -erikoistumiskoulutuksen kehittämistyönä yhteistyönä opettajan kanssa. Tämä kehittämistyö on osa laajempaa palliatiivisen hoidon kehittämistä Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella.

Kotisairaala osana palliatiivisen hoidon palveluketjua

Suuret ikäluokat ja eliniän pidentyminen; nämä kaksi asiaa toistuvat jatkuvasti sosiaali- ja terveysalan keskusteluissa. Iäkkäät ovat nyt ja tulevaisuudessa suuri terveydenhuollon asiakasryhmä, joten heidän tarpeensa ohjaavat myös palveluiden tarjontaa. Ikääntyneiden määrän lisääntyminen lisää myös palliatiivisen hoidon ammatillisen osaamisen tarvetta.

Osaltaan tästä syystä eduskunta myönsi vuonna 2017 miljoonan euron määrärahan palliatiivisen hoidon kehittämiseen. Tähän liittyen Sosiaali- ja terveysministeriö laati raportin, jossa oli suunnitelma vaativan tason palliatiivisen- ja saattohoidon järjestämisestä viidellä erityisvastuualueella. Raportin mukaan jokaisella sairaanhoitopiirillä on oltava alueellinen palliatiivisen hoidon suunnitelma, jossa on näkyvissä palveluketjun kuvaus. Alueellisen palliatiivisen palveluketjun keskiössä on kotisairaala. (Finne-Soveri, Saarto & muu asiantuntijaryhmä 2019, 13-14). Raportti kehitysehdotuksineen julkaistiin vuonna 2019 ja nyt vuonna 2024 sosiaali- ja terveysministeriön on tarkoitus jälleen kartoittaa palliatiivisen hoidon tilaa.

Palliatiivisen hoidon järjestämistä, laatua ja alueellista kehittämistä ohjaavat sosiaali- ja terveysministeriön suositukset (Saarto 2017, 23-24) jossa kuvataan valtakunnallinen palveluketjumalli. THL:n kansallinen laatusuositus sanelee, millaisten asioiden pitää toteutua palliatiivisen hoidon eri vaiheissa, jotta potilaat saavat laadukasta hoitoa. Potilaan hoitopolun kuvaus kotisairaalassa on askel kohti hoidon kehittämistä. Sen tärkein tehtävä on selkeyttää palvelun toimintamallia palveluntuottajalle itselleen, sen sidosryhmille ja asiakkaille.

Palliatiivinen hoito tarkoittaa parantumattomasti sairaan hoitoa ja sen tavoitteena on kärsimyksen lieventyminen sekä elämänlaadun vaaliminen (Saarto 2015, 10). Saattohoito puolestaan on kuolemaa lähestyvän potilaan viimeisten päivien tai viikkojen hoitoa (Hänninen 2015, 10–11). Kotisairaala on kotiin tuotavaa sairaalatasoista hoitoa, jota toteuttavat sairaanhoitajat yhdessä lääkärin ja moniammatillisen tiimin tuella. Kotisairaala hoitaa palliatiivisia ja saattohoitopotilaita sekä infektiopotilaita. (Ollila 2018, 11–13.)

Kehittämistyöllä kohti parempaa hoitoa

Palliatiivisten potilaiden hoitoa alettiin vuonna 2023 kehittämään Vantaan ja Keravan hyvinvointialueella. Palveluita on tarkoitus lisätä ja olemassa olevia palveluita sujuvoittaa entisestään. Tavoitteena on palliatiivisessa hoidossa olevien potilaiden mahdollisimman laadukas hoito ja sujuva siirtyminen yksiköstä toiseen.
Kotisairaalasta puuttui palliatiivisen ja saattohoitopotilaan hoitopolusta kirjallinen kuvaus ja tätä toivottiin työyhteisössämme työkaluksi potilaiden hoitoon ja hoidon suunnitteluun. Teimme uuden hoitopolun kuvauksen syksyllä 2023 erikoistumiskoulutuksen kehittämistyönä. Hoitopolun kuvauksen teossa hyödynnettiin, yhdisteltiin ja päivitettiin jo käytössä olleita hoito-ohjeita. Hoito-ohjeet koostettiin yhteen ja niistä luotiin kaavio, joka on esitettynä kuviossa 1.

Hoitopolku kotisairaalassa

Kotisairaalan potilaaksi tullaan aina lääkärin lähetteellä. Kotisairaalan tarjoama palliatiivinen hoito on ajankohtaista siinä vaiheessa, kun kodin ulkopuolella asiointi on hankaloitunut potilaan voinnin heikentymisen vuoksi. Lähetteen tekee esimerkiksi sairautta hoitanut lääkäri siinä vaiheessa, kun sairautta ei voida enää parantaa ja potilas tarvitsee oireita lievittävää hoitoa kotona.

Lähetteen hyväksynnän jälkeen sairaanhoitaja soittaa ensisoiton potilaalle tai potilaan omaiselle. Ensisoitolla kartoitetaan potilaan vointi ja arvioidaan ensikäynnin kiireellisyys, sekä tekeekö ensikäynnin ensin hoitaja vai lääkäri. Potilas saa kotisairaalan yhteystiedot heti ensisoiton yhteydessä. Sairaanhoitaja on potilaiden tavoitettavissa puhelimitse vuorokauden ympäri kaikkina viikon päivinä.

Ensikäynnillä käydään kattavasti läpi potilaan esitiedot ja oireet. Lääkäri tekee niiden perusteella ennakoivan hoitosuunnitelman potilastietojärjestelmään. Ennakoiva hoitosuunnitelma tarkoittaa elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmaa. Se sisältää ohjeet hoitolinjauksista, hoidonrajauksista ja potilaan omat toiveet hoidosta ja saattohoitopaikasta. Lääkäri tekee hoidonrajaukset, esimerkiksi DNR (ei yritetä elvyttää) -päätöksen ja jatkohoitosuunnitelman potilaan ja läheisten kanssa yhteistyössä. Potilas voi valita saattohoitopaikaksi kodin tai sairaalan tukiosaston. (Lehto, Marjamäki & Saarto 2019, 335–339.)

Potilaan vointia seurataan pääsääntöisesti sairaanhoitajan vointikäyntien ja -soittojen avulla. On yksilöllistä, kuinka tiheää seurantaa potilas tarvitsee. Kotisairaala seuraa kotona potilaan vointia, toteuttaa lääkehoitoa, ottaa laboratoriokokeita ja tekee toimenpiteitä. Tarvittaessa sovitaan lääkärin kontrollikäynti, esimerkiksi jos potilaan vointi heikkenee ja tarvitaan hoitosuunnitelman päivitystä.

Kun potilaan vointi heikkenee ja lähestytään saattohoitovaihetta, toimitaan ennakoivan hoitosuunnitelman mukaan. Jos potilaan toiveena on kotisaattohoito, järjestetään kotiin lisää apua ja apuvälineitä. Jos omaiset tarvitsevat potilaan hoitamiseen apua, tehdään lähete kotihoitoon. Kotihoito auttaa potilasta päivittäisissä toiminnoissa, kuten peseytymisessä ja lääkkeiden otossa.

Kotisairaala seuraa potilaan tilaa voinnin huonontuessa tiiviimmin ja käy yksilöllisen tarpeen mukaan potilaan luona. Tarvittaessa potilaalle järjestetään paikka tukiosastolta Katriinan sairaalasta.

Saattohoitovaiheessa keskeistä on potilaan hyvän oirehoidon lisäksi läheisten tuki. Kotisairaala on läheisten tukena aina tarvittaessa ja läheiset voivat soittaa vuorokauden ympäri kotisairaalaan. Läheisiä ohjataan soittamaan kotisairaalaan myös silloin, kun potilas kuolee kotona. Kuoleman jälkeen lääkäri käy kotona toteamassa kuoleman ja laatii kuolintodistuksen sekä hautausluvan. Sairaanhoitaja käy kotona laittamassa vainajan valmiiksi kuljetusta varten ja pyytää kuljetuksen hautaustoimistosta. Hautaustoimiston kautta vainaja kuljetetaan sairaalaan. Läheisille toimitetaan hautauslupa, jonka jälkeen kotisairaalakontakti päättyy. Kuviossa 1 on esiteltynä tarkemmin potilaan hoitopolku.

Hoitopolun kehittäminen tulevaisuudessa

Palliatiivinen poliklinikka on aloittanut alkuvuodesta 2024 osana Vantaan ja Keravan hyvinvointialueen alueen toimintaa. Poliklinikalla hoidetaan potilaita, jotka vointinsa puolesta jaksavat asioida kodin ulkopuolella ilman suuria haasteita. Nyt kun hyvinvointialueella on koko palliatiivinen palveluketjumalli saman tuottajan alla, antaa se paremmat edellytykset kehittää ja arvioida palliatiivisen hoidon konseptia. Tällä hetkellä ollaan työstämisvaiheessa, jonka tavoitteena on helposti tavoitettava oikea-aikainen hoito. Tämä tarkoittaa palliatiivisen potilaan kohdalla sitä, että voi joustavasti siirtyä esimerkiksi poliklinikkapotilaasta voinnin huonontuessa kotisairaalan potilaaksi ja taas kotoa tarpeen mukaan hoitoon tukiosastolle. Jotta konseptista itsestään saadaan toimiva, vaatii se myös työntekijöiden osaamisen varmistamista ja kehittämistä. Jatkossa aiomme laajentaa hoitopolun kuvausta lisäämällä siihen myös palliatiivisen poliklinikan potilaan hoitopolun.

Todennäköisesti hoitopolku monimuotoistuu lisää jo lähitulevaisuudessa. Sosiaali- ja terveysministeriön raportin (Finne-Soveri, Saarto & muu asiantuntijaryhmä 2019, 13-14) mukaan tulevaisuudessa kotisairaalatoimintaa tulisi integroida aktiivisemmin kotihoidon ja muiden vanhuspalveluiden asiakkaiden hoidon tueksi. Raportissa esitellään myös päiväsairaalatoiminnan kehittämistä osana kotisairaalan palveluita.
Palliatiivista hoitoketjua jatkokehittäessä tulisi arvioida tasaisin väliajoin asiakastyytyväisyyttä sekä palveluiden toimivuutta ja tavoittavuutta.

Asiakastyytyväisyyskyselyt määräajoin antavat tärkeää tietoa palvelujen toimivuudesta. Myös työntekijöillä on tärkeä osuus palautteen antamisessa, niin rakenteiden toimivuuden havaitsijoina kuin asiakkaan äänenä. Hoitopolun kuvausta on hyvä katselmoida työyhteisössä ajoittain ja sen kehittämiskohteita ja parannusehdotuksia laittaa ylös. Varsinkin uusia työntekijöitä perehdyttäessä nousee usein esille asioita, joita hoitoprosessin kuvauksessa voisi kehittää.

Tämä artikkeliteksti on syntynyt osana Palliatiivisen hoidon osaaja -erikoistumiskoulutusta. Erikoistumiskoulutus on suunnattu työelämässä toimiville aikaisemmin sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulu- tai opistoasteen tutkinnon suorittaneille. Koulutus antaa osallistujille osaamisen, joka mahdollistaa toimimisen palliatiivisen hoidon perustason vastuutehtävissä tai erityistasoilla B ja C. Koulutus on laajuudeltaan 30 opintopistettä (1 vuosi) ja se toteutetaan monimuoto-opiskeluna, joka sisältää sekä lähi-, että verkko-opiskelua. (Laurea-ammattikorkeakoulu 2023.)
Lue lisää erikoistumiskoulutuksestamme.

Lähteet

• Finne-Soveri H., Saarto T. & muu asiantuntijaryhmä 2019. Suositus palliatiivisen hoidon palveluiden tuottamisesta ja laadun parantamisesta Suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:68, 13-14.
• Hänninen J. 2015. Palliatiivisen hoidon määritelmä. Teoksessa Saarto, T., Hänninen, J., Antikainen R., Vainio A. (toim.) 2015. Palliatiivinen hoito. 3. painos. Helsinki: Duodecim.
• Laurea-ammattikorkeakoulu 2023. Erikoistumiskoulutus vahvistaa palliatiivisen hoidon osaamista. Viitattu 11.4.2024.
• Lehto J., Marjamäki E., Saarto T. 2019. Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim-lehti 135(4), 335–342.
• Ollila M. 2018. Kotisairaala ja sen rooli terveydenhuollossa. Teoksessa Pöyhi R., Güldogan E., Vanhanen A. (toim.) 2018. Kotisairaala. Helsinki: Duodecim.
• Saarto T. 2015. Palliatiivisen hoidon määritelmä. Teoksessa Saarto, T., Hänninen, J., Antikainen R., Vainio A. (toim.) 2015. Palliatiivinen hoito. 3. painos. Helsinki: Duodecim.
• Saarto T., ja asiantuntijatyöryhmä 2017. Palliatiivisen ja saattohoidon järjestäminen. Työryhmän suositus osaamis- ja laatukriteereistä sosiaali- ja terveydenhuollon laatujärjestelmälle. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.